Thẻ: Bệnh Học Chuyên Khoa

Hen phế quản (suyễn) là tình trạng viêm mạn tính đường thở dẫn tới làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần

• Suy Hô Hấp Cấp – Triệu Chứng Và Điều Trị
• Cây nở ngày đất – Phương pháp điều trị bệnh guot

1. Dịch tễ học

Hen phế quản là một bệnh thường gặp, xuất hiện ở mọi lứa tuổi, trẻ em chiếm đa số so với người lớn, tỉ lệ 2/1. Những nghiên cứu dịch tể học trong những năm gần đây cho thấy tần suất trung bình khoảng 5 %, trẻ em dưới 5 tuổi 10 %. Rất nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tần suất này gia tăng gấp 3 – 4 lần trong những thập niên qua.

Độ lưu hành hen phế quản tại Pháp trong lứa tuổi 18 – 65 tuổi là 3,9 % (Charpin và c.s 1987, Maladies respiratoires 1993, tr 335), tại Ý trong lứa tuổi 5 – 64 tuổi là 5 % (Paolette và c.s 1989, Maladies respiratoires 1993, tr 335). Tại Việt Nam, ở Hà Nội, trong năm 1991 là 3,3 %, năm 1995 tăng lên 4,3 % (Vương Thị Tâm và c.s trong báo cáo của hội nghị tổng kết 5 năm 1991 – 1995 của Viện chống lao và bệnh phổi); ở thành phố Hồ Chí Minh, độ lưu hành hen phế quản là 3,2 (1,39 % (Phạm Duy Linh và c.s báo cáo trong Hội thảo Y dược học lần thứ 5 tại thành phố Hồ Chí Minh từ ngày 25 – 27/11/1996), ở thành phố Huế, độ lưu hành hen phế quản năm 2000 là 4,58 (1,12% (Lê Văn Bàng).

2. Nguyên nhân gây bệnh hen phế quản

• Hen phế quản dị ứng
• Hen phế quản dị ứng không nhiễm khuẩn

Dị ứng nguyên hô hấp: thường là bụi nhà, các loại bọ nhà như Dermatophagoides ptéronyssimus, bụi chăn đệm, các lông móng các loài gia súc như chó, mèo, chuột, thỏ v.v…; phấn hoa, cây cỏ, hay nghề nghiệp trong các xưởng dệt.

Dị ứng nguyên thực phẩm: thường gặp là tôm, cua, sò, hến, cà chua, trứng…

Dị ứng nguyên là thuốc aspirine, kháng viêm không steroide, pennicilline; một số phẩm nhuộm màu và chất giữ thực phẩm.

Hen phế quản dị ứng nhiễm khuẩn

Vi khuẩn thường gặp là streptococcus pyogenes, streptococcus pneumoniae, staphylococcus aureus…

• Virus: thường gặp là virus hợp bào hô hấp, parainfluenza, cúm.
• Nấm: như nấm Cladosporium hay Alternaria, các nấm mốc.

Hen phế quản không do dị ứng

• Di truyền: tiền sử gia đình, liên quan đến kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA.
• Gắng sức: khi gắng sức và nhất là khi ngưng gắng sức.
• Lạnh: không khí lạnh.
• Rối loạn nội tiết: trong thời kỳ trưởng thành, thời kỳ trước kinh nguyệt, lúc mang thai, thời kỳ mãn kinh.
• Yếu tố tâm lý: tâm trạng lo âu, mâu thuẫn cảm xúc, chấn thương tình cảm.
• Cơ chế sinh bệnh
• Hen phế quản xảy ra qua 3 quá trình

Viêm phế quản: là quá trình cơ bản trong cơ chế hen phế quản bắt đầu từ khi diû ứng nguyên lọt và cơ thể tạo ra phản ứng dị ứng thông qua vài trò của kháng thể lgE. Những tế bào gây viên phế quản bao gồm tế bào mast, bạch cầu đa nhân (ái toan, ái kiềm, trung tính), đại thực bào phế nang, bạch cầu đơn nhân, lympho bào và tiểu cầu phóng thích các chất trung gian hóa học gây viêm như histamine, sérotonine, bradykinine, thromboxane, prostaglandine, leucotriène, PAF và một số interleukine.

Co thắt phế quản: do tác động của các chất trung gian hóa học gây viêm và vai trò của hệ thần kinh tự động gồm hệ cholinergic, hệ adrenergic và hệ không cholinergic không adrenergic.

Tăng phản ứng phế quản: xảy ra sau khi dị ứng nguyên vào cơ thể, qua tác động của các tế bào gây viêm. Đây là một trạng thái bệnh lý không đặc hiệu cho hen phế quản.

3. Triệu chứng lâm sàng cơn hen phế quản điển hình

Giai đoạn khởi phát:

Cơn hen phế quản thường xuất hiện đột ngột vào ban đêm, nhất là nửa đêm về sáng; thời gian xuất hiện tùy thuộc vào nhiều yếu tố như tiếp xúc dị ứng nguyên hô hấp, thức ăn, gắng sức, không khí lạnh, nhiễm virus đường hô hấp trên, v.v… Các tiền triệu như ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mũi, nước mắt, ho từng cơn, bồn chồn v.v… nhưng không phải lúc nào cũng có.

Giai đoạn lên cơn:

Sau đó, cơn khó thở xảy ra, khó thở chậm, khó thở kỳ thở ra xuất hiện nhanh, trong cơn hen lồng ngực bệnh nhân căng ra, các cơ hô hấp phụ nổi rõ, có thể có tím ở đầu tay chân sau đó lan ra mặt và toàn thân. Nhịp thở chậm, tiếng thở rít kéo dài. Đứng xa có thể nghe tiếng rít hay sò sè của bệnh nhân. Nghe phổi có nhiều ran rít và ran ngáy. Cơn khó thở dài hay ngắn tùy theo từng bệnh nhân.

Giai đoạn lui cơn:

Sau vài phút hay vài giờ, cơn hen giản dần, bệnh nhân ho khạc đàm rất khó khăn, đàm đặc quánh, có nhiều hạt nhỏ như hạt trai. Lúc này nghe phổi phát hiện được nhiều ran ẩm, một ít ran ngáy. Khạc đàm nhiều báo hiệu cơn hen đã hết.

Giai đoạn giữa các cơn hen phế quản:

Giữa các cơn, các triệu chứng trên không còn. Lúc này khám lâm sàng bình thường. Tuy nhiên nếu làm một số trắc nghiệm như gắng sức, dùng acétycholine, thì vẫn phát hiện tình trạng tăng phản ứng phế quản.

4. Triệu chứng cận lâm sàng hen phế quản

• Thăm dò chức năng hô hấp
• Rối loạn thông khí

Đo FEV1 (thể tích thở ra tối đa trong giây đầu) và FEV1/FVC (tỉ số Tiffeneau): trong cơn giảm dưới 80% so với lý thuyết.

Đo PEF (lưu lượng thở ra đỉnh): trong cơn giảm dưới 80% so với lý thuyết.

Khí máu: đo PaO2, PaCO2, SaO2, và pH máu, đây là xét nghiệm bổ sung để đánh giá mức độ suy hô hấp.

Các xét nghiệm về dị ứng

• Test da: dùng phương pháp lảy da, da đỏ là dương tính.
• Test tìm kháng thể: như kháng thể ngưng kết, kháng thể kết tủa thường là lgG, lgM.
• Định lượng lgE toàn phần và lgE đặc hiệu.
• Phim lồng ngực: trong cơn hen, lồng ngực căng phồng, các khoảng gian sườn giãn rộng, cơ hoành hạ thấp, phổi tăng sáng, rốn phổi đậm.

5. Chẩn đoán Hen phế quản

Chẩn đoán xác định: căn cứ chủ yếu vào

• Tiền sử cá nhân về dị ứng: như chàm, mày đay, có tiếp xúc với dị ứng nguyên trước đó, tièn sử gia đình về hen, dị ứng hoặc các yếu tố khác như gắng sức, lạnh v.v…
• Hội chứng hẹp tiểu phế quản do co thắt: khó thở chậm, chủ yếu kỳ thở ra, phổi nghe nhiều ran rít, ran ngáy, phim phổi cho thấy hình ảnh khí phế thủng.
• Cơn khó thở có tính chất hồi qui, đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản, tét phục hồi phế quản với đồng vận bêta 2 dương tính tức sau khi dùng đồng vận bêta 2 thì FEV1 > 200ml và FEV1/FVC > 15%.

Chẩn đoán phân biệt

• Hen tim: bệnh nhân có tiền sử các bệnh van tim như hẹp van hai lá, hở van động mạch chủ, cao huyết áp, khó thở nhanh, cả 2 kỳ, phổi nghe nhiều ran ứ dịch, rất ít ran ngáy, phim phổi cho thấy hình ảnh ứ dịch, tâm điện đồ để xác minh thêm nguyên nhân.
• Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tinh: có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tinh thường do thuốc lá, có hội chứng nhiễm trùng, khó thở nhanh, không có tiền sử cá nhân và gia đình về dị ứng hay hen, phổi nghe ran ẩm to hạt kèm ran rít và ran ngáy, tét phục hồi phế quản với đồng vận bêta 2 âm tính.

6. PHÂN LOẠI ĐỘ TRẦM TRỌNG HEN PHẾ QUẢN QUA TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ

BẬC 1 (TỪNG CƠN) Những triệu chứng xảy ra < 1 lần / tuần. Những đợt bộc phát ngắn. Những triệu chứng ban đêm < 2 lần / tháng. FEV1 hay PEF ≥ 80% so với lý thuyết PEF hay FEV1 biến thiên < 20%

BẬC 2 (DAI DẲNG NHẸ) Những triệu chứng xảy ra > 1 lần / tuần nhưng < 1 lần / ngày. Những đợt bộc phát có thể ảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ. Những triệu chứng ban đêm > 2 lần / tháng. FEV1 hay PEF ≥ 80% so với lý thuyết. PEF hay FEV1 biến thiên 20 30%.

BẬC 3 (DAI DẲNG VỪA) Những triệu chứng xảy ra hằng ngày. Những đợt bộc phát ảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ. Những triệu chứng ban đêm > 1 lần / tuần. Hàng ngày phải sử dụng thuốc khí dung đồng vận (2 tác dụng ngắn FEV1 hay PEF 60 – 80% so với lý thuyết PEF hay FEV1 biến thiên > 30%

BẬC 4 (DAI DẲNG NẶNG) Những triệu chứng xảy ra hằng ngày. Thường xuyên có những đợt bộc phát. Những triệu chứng thường xảy ra ban đêm. Giới hạn những hoạt động thể lực. FEV1 hay PEF ≤ 60% so với lý thuyết. PEF hay FEV1 biến thiên > 30%

7. Biến chứng

7.1 Biến chứng cấp

Hen phế quản cấp nặng: có thể xuất phát từ hội chứng đe dọa hen phế quản cấp nặng, hội chứng nầy có thể tương ứng với tình trạng cơn hen cấp không đáp ứng với điều trị thông thường và nặng dần; hoặc xảy ra rất cấp đôi khi trong vòng vài phút. Đó là tình trạng nguy cấp có tiên lượng sinh tử trong thời gian ngắn.

Sự chẩn đoán phải được thực hiện sớm và có tính cấp cứu.

7.2 Những dấu chứng hô hấp

• Tình trạng nguy cấp hô hấp với tím, vã mồ hôi, khó thở nhanh nông, tần số trên 30 lần/phút kèm dấu cơ kéo các cơ hô hấp.
• Rối loạn tri giác: lo âu kèm vật vả hay ngược lại lơ mơ có thể đi dần vào hôn mê.
• Có thể thở chậm chứng tỏ có sự suy kiệt cơ hô hấp và báo trước sự ngưng hô hấp.
• Nghe phổi: im lặng cả hai bên phổi.
• Lưu lượng thở ra đỉnh dưới 150 lít/phút.
• PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg.
• pH máu < 7,38.

7.3 Những dấu chứng tim mạch

• Mạch nhanh thường trên 120 lần/phút, mạch chậm là dấu chứng rất nặng báo hiệu ngưng tuần hoàn.
• Mạch nghịch lý làm mạch giảm biên độ trong kỳ thở vào, có thể xác định bằng cách đo hiệu áp tâm thu giữa kỳ thở ra và kỳ thở vào thường trên 20 mmHg.
• Tâm phế cấp với dấu chứng suy tim phải.
• Huyết áp có thể tăng liên quan đến sự tăng PaCO2, huyết áp hạ trong những trường hợp quá nặng.
• Tràn khí màng phổi: do vở bóng khí phế thủng.

Nhiễm khuẩn phế quản – phổi: thường do Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, staphylococcus aureus, mycoplasma pneumonniae, legionella pneumophila.

7.4 Biến chứng mạn

• Khi phế thủng đa tiểu thùy
• Thường có khó thở khi gắng sức, khi làm việc nặng, tím môi và đầu chi, lồng ngực biến dạng hình ức gà hay hình thùng, gõ vang, âm bào giảm.
• Thể tích cặn và dung tích cặn chức năng tăng, có rối loạn thông khí phối hợp, PaO2 chỉ giảm ở giai đoạn sau và PaCO2 chỉ tăng ở giai đoạn sau.
• Suy hô hấp mạn
• Tím và khó thở: thở nhanh nông, thở ra môi khép chặt, dấu hiệu HOOVER.

Suy hô hập mạn nghẽn có giảm rõ các thể tích cặn, các lưu lượng trung bình và lưu lượng đỉnh, tăng độ giãn phổi, suy hô hấp mạn hạn chế có giảm thể tích phổi, giảm độ giãn phổi, tùy theo mức độ suy hô hấp mà PaO2 dưới 65 – 70 mmHg và PaCO2 trên 43mmHg.

Khó thở càng ngày càng tăng dần từ khó thở khi gắng sức, đến khó thở khi leo lên dốc hay lên cầu thang, đến khó thở khi đi nhanh trên đường phẳng, đến khó thở thì đi chậm trên đường phẳng, cuối cùng khó thở khi làm việc nhẹ như vệ sinh, cởi áo quần, về sau khó thở khi nghỉ ngơi. Tím môi, đầu chi, mặt nếu nặng tím toàn thân.

Triệu chứng suy tim phải: Trên lâm sàng và trên cận lâm sàng.

PaO2 giảm đến 70 mmHg, PaO2 tăng 50-80mmHg, SaO2 < 75 %, pH máu có thể giảm < 7,2.

8. Điều trị Hen phế quản

Xử trí hen phế quản theo các bậc

Bậc 1 (Hen phế quản cách khoảng)

Trong hen phế quản cách khoảng, độ trầm trọng của đợt bộc phát cấp thay đổi theo từng bệnh nhân và theo thời gian. Những đợt bộc phát cấp nặng rất ít gặp.

Thuốc sử dụng trong hầu hết các bệnh nhân hen phế quản cách khoảng nhẹ là thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh, ngoài ra có thể sử dụng cromone hay thuốc kháng leukotriene. Thuốc kháng cholinergic, đồng vận β2 uống, hay theophylline tác dụng ngắn có thể dùng xen kẻ với thuốc đồng vận β2 khí dung, mặc dù những loại thuốc này có thời gian bắt đầu tác dụng chậm và hay là có nguy cơ có nhiều tác dụng phụ hơn. Thường thường những đợt bộc phát cấp nặng hơn hay kéo dài hơn có thể đòi hỏi sự sử dụng một đợt điều trị ngắn bằng glucocorticoide uống.

Bậc 2 (Hen phế quản dai dẳng nhẹ)

Những bệnh nhân bị hen phế quản dai dẳng nhẹ cần phải được sử dụng thuốc hằng ngày để hoàn thành và duy trì sự kiểm soát hen phế quản. Trị liệu đầu tiên là thuốc kháng viêm dùng hằng ngày. Điều trị chọn lựa một loại glucocorticoide khí dung (200 – 500μg Beclometasone dipropionate, hay Budenoside, 1000 – 250μg fluticasone chia 2 lần/ngày). Thuốc dùng xen kẽ là theophylline thải chậm, cromones, và kháng leukotriene, nhưng những loại thuốc này kém hiệu quả hơn glucocorticoide khí dung hay chỉ có hiệu quả ở một số bệnh nhân. Điều trị lâu dài theophylline thải chậm cần phải theo dõi nồng độ theophylline trong huyết thanh với nồng độ điều trị là 5 – 15μg/ml.

Thêm vào điều trị đều đặn trên, bệnh nhân hen phế quản bậc 2 có thể sử dụng một loại thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh, nhưng không được quá 3 – 4 lần/ngày.

Những thuốc giãn phế quản khác có thể được sử dung như thuốc kháng cholinergic, đồng vận β2 uống tác dụng nhanh, hay theophylline tác dụng ngắn, mặc dù những loại thuốc này có thời gian bắt đầu tác dụng chậm và hay là có nguy cơ có nhiều tác dụng phụ hơn.

Nếu trị liệu lâu dài được bắt đầu với theophylline thải chậm, cromone hay kháng leukotriene, mà những triệu chưng tồn tại sau 4 tuần điều trị, thì glucocorticoide khí dung phải được sử dụng. Glucocorticoide khí dung có thể được sử dung ban đầu thay vì những loại thuốc khác, hay sử dụng kèm với nhau.

Bậc 3 (Hen phế quản dai dẳng vừa)

Những bệnh nhân bị hen phế quản dai dẳng vừa cần phải dùng thuốc hằng ngày để đạt được và duy trì sự kiểm soát hen phế quản. Điều trị chọn lựa là phối hợp một glucocorticoide khí dung (200 – 1000 μg beclometasone dipropionate, 400 – 1000 μg budenoside, 250 – 500 μg fluticasone chia 2 – 3 lần/ngày) với một đồng vận β2 khí dung tác dụng dài 2 lần/ngày.

Một phối hợp glucocorticoide khí dung với một đồng vận β2 khí dung tác dụng dài là một phối hợp tốt và tiên lợi.

Mặc dầu phối hợp glucocorticoide khí dung với một đồng vận β2 khí dung tác dụng dài là có hiệu quả nhất, nhưng những bệnh nhân hen phế quản dai dẳng vừa có thể sử dụng xen kẻ những loại thuốc như theophylline thải chậm, thuốc đồng vận β2 uống tác dụng dài, thuốc kháng leukotriene.

Thêm vào trị liệu đều đặn hằng ngày, thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh có thể được sử dung để cắt cơn, nhưng không được quá 3 – 4 lần/ngày. Thuốc kháng cholinergic khí dung, thuốc đồng vận β2 uống tác dụng nhanh, hay theophylline tác dụng ngắn có thể thay thế cho thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng ngắn, mặc dù những loại thuốc này có thời gian bắt đầu tác dụng chậm và hay là có nguy cơ có nhiều tác dụng phụ hơn.

Bậc 4 (Hen phế quản dai dẳng nặng)

Trong hen phế quản dai dẳng nặng, mục tiêu điều trị là đạt được kết quả tốt nhất – những triệu chứng tối thiểu, cần sử dụng thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh tối thiểu, PEF tốt nhất, tối thiểu cơn hen xuất hiện khoảng 1 lần / ngày, và tác dụng phụ tối thiểu. Trị liệu trước tiên là glucocorticoide khí dung liều cao hơn (> 1000 μg beclometasone dipropionate / ngày phối hợp với đồng vận β2 khí dung tác dụng dài 2 lần / ngày.

Thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng dài là thuốc được chọn lựa, nhưng có thể sử dụng những loai thuốc xen kẽ như theophylline thải chậm, thuốc đồng vận β2 uống tác dụng dài, thuốc kháng leukotriene. Những loại thuốc này có thể thêm vào trị liệu phối hợp giữa glucocorticoide khí dung liều cao với đồng vận β2 khí dung tác dụng dài. Thuốc đồng vận β2 khí dung tác dụng nhanh cũng được sử dụng khi cần. Nếu cần, glucocorticoide uống có thể được sư dụng với liều thấïp nhất, tốt nhất chỉ cho một lều duy nhất vào buổi sáng để giảm thiểu những tác dụng phụ hệ thống.

Glucocorticoide khí dung liều cao có thể được sử dụng, nhưng sự sử dụng này không được chứng ming rõ ràng là đã gây những tác dụng phụ hệ thống ít hơn so với sự sử dụng một liều tương đương glucocorticoide uống. Nhưng điều trị này rất tốn kem và có thể gây nên những tác dụng phụ tại chỗ như đau miệng. Không có một chứng cớ nào từ những nghiên cứu khuyến cáo nên sử dụng glucocorticoide khí dung trong hen phế quản ổn định ở người lớn. 10.2. Điều trị hỗ trợ

Liệu pháp oxy: khi cần thở oxy khoảng 2l/phút.

Kháng sinh: chỉ dùng khi có bội nhiễm phế quản – phổi.

Điều trị cơn hen phế quản cấp nặng

Liệu pháp oxy: phải thực hiện liền không cần chờ kết quả khí máu, cung lượng cao 6l/phút nếu không có suy hô hấp mạn, nếu có suy hô hấp mạnh cung lượng thấp 2l/phút.

Thuốc giãn phế quản

• Thuốc kích thích bêta 2: tiêm dưới da Terbutaline (Bricanyl) 1 ống 0,5 mg là biện pháp cấp cứu ban đầu ngay tại nhà bệnh nhân.

Khi nhập viện thì dùng khí dung Salbutamol, 1 ml chứa 5 mg hòa 4ml dung dịch sinh lý qua máy khí dung cho hít trong 10 – 15 phút, có thể lập lại tùy diễn tiến lâm sàng, 30 phút một lần. Có thể dùng Salbutamol tiêm tĩnh mạch liên tục bằng ống tiêm tự động, liều lượng ban đầu thường là 0,1 – 0,2 μg/kg/phút, tăng liều từng 1 mg/giờ theo diễn tiến lâm sàng.

• Adrénaline: chỉ định chi các thuốc kích thích bêta 2 bị thất bại; liều lượng khởi đầu thường là 0,5 – 1 mg/giờ tiêm tĩnh mạch bằng ống tiêm tự động.
• Aminophylline: có thể kết hợp, dùng bằng đường chuyền tĩnh mạch với dung dịch Glucoza 5 % liên tục với liều lượng 0,5 – 0,6 mg/kg/giờ.
• Kháng sinh: được sử dụng khi có nhiễm trùng phế quản – phổi kèm theo, có thể dùng Cephalosporines, Macrolides hay Fluoroquinolones hô hấp.

Corticosteroide: Methylprednisolone (Solumedrol) 60 – 80mg mỗi 6 giờ.

Thở máy: được chỉ định trong thể ngạt cấp hay trong thể mà điều trị bằng thuốc bị thất bại gây suy kiệt cơ hô hấp.

Theo dõi bệnh nhân

Mục đích điều trị cơn hen cấp là làm thế nào để các triệu chứng giảm nhanh và cải thiện chức năng hô hấp càng nhanh càng tốt, đồng thời giảm thiểu tối đa tác dụng phụ của thuốc.

Nếu điều trị ban đầu không có kết quả, nếu PaCO2 còn thấp, thì có thể tiếp tục điều trị tại bệnh phòng; nhưng nếu PaCO2 tăng và pH bị toan hóa thì bệnh nhân phải được chuyển đến phòng hồi sức để thực hiện thông khí hỗ trợ.

Đối với hen phế quản cấp nặng là một cấp cứu nội khoa, bắt buộc phải nhập viện gấp vào khoa hồi sức hô hấp. Nếu chẩn đoán là hội chứng đe dọa hen phế quản cấp nặng hay hen phế quản cấp nặng hay hen phế quản cấp nặng ở nhà thì phải đưa ngay bệnh nhân đến khoa hồi sức bằng xe cấp cứu có trang bị.

Phòng ngừa cơn hen phế quản tái phát

Hiện nay theo GINA người ta khuyến cáo nên dùng Seretide trong điều trị duy trì kiểm soát cơn hen phế quản và người ta nhận thấy những bệnh nhân hen phế quản được điều trị bằng Seretide rất ít bị xảy ra cơn hen phế quản nặng.

• Phòng tránh các yếu tố bất lợi của môi trường
• Tránh các hoạt động thể lực không cần thiết.
• Tránh tiếp xúc bụi, khói nhất là khói thuốc lá và các chất kích thích khác.
• Tránh tiếp xúc với những người bị nhiễm trùng hô hấp.
• Giữ môi trường trong nhà trong lành.

Nguồn: Cao đẳng Y Dược

Suy hô hấp cấp là sự rối loạn nặng nề của sự trao đổi oxy máu; một cách tổng quát, suy hô hấp cấp là một sự giảm thực sự áp lực riêng phần khí oxy trong động mạch (PaO2) < 60 mmHg, áp lực riêng phần khí carbonic trong động mạch (PaCO2) có thể bình thường, giảm hay tăng.

• Hen Phế Quản – Triệu Chứng Và Điều Trị

Suy hô hấp cấp

Có 2 loại suy hô hấp cấp:

• Suy hô hấp cấp với thiếu oxy máu kèm ứ khí cácbonic.
• Suy hô hấp cấp với thiếu oxy máu kèm giảm khí cácbonic.

I. Bệnh nguyên

1. Nguyên nhân tại phổi

Sự mất bù cấp của những suy hô hấp mạn

Yếu tố làm dễ là nhiễm trùng phế quản – phổi, thuyên tắc động mạch phổi, tràn khí màng phổi.

Những bệnh phổi nhiễm trùng:

Chúng xảy ra trên phổi lành thì chỉ gây suy hô hấp cấp khi những nhiễm trùng phổi đó lan rộng ra nhiều thùy: phế quản phế viêm do vi trùng mũ, lao kê, nhiễm virus ác tính.

1.1 Phù phổi cấp

• Phù phổi cấp do tim

Tất cả những nguyên nhân gây suy tim trái: tăng huyết áp liên tục hay cơn tăng huyết áp, suy mạch vành trong đó nhồi máu cơ tim là nguyên nhân thường gặp nhất, hẹp hở van động mạch chủ, hở van hai lá, bệnh cơ tim.

• Hẹp van hai lá.
• Thuyên tắc động mạch phổi.

Phù phổi cấp trên tim lành: do yếu tố tăng áp lực mao quản.

• Chuyền dịch quá nhiều.

Nguyên nhân thần kinh: chấn thương sọ não, u hay phẫu thuật chạm đến thân não, viêm não.

• Phù phổi cấp do tổn thương thực thể

Trước hết phải kể đến cúm ác tính do nhiều yếu tố: yếu tố virus, yếu tố cơ địa, vì những thể nặng gặp chủ yếu ở người đã bị bệnh tim trái, hẹp hai lá, nhất là ở người già, đàn bà có thai; ở trẻ em bị nhiễm virus nặng dưới dạng viêm tiểu phế quản – phế nang. Ít gặp hơn là do chất độc (héroin, oxyd cácbon, nọc rắn độc), sốc nhiễm trùng, thuyên tắc do mỡ, chết đuối, hội chứng Mendelson (hít phải dịch vị do ợ).

• Hen phế quản đe dọa nặng, hen phế quản cấp nặng

Đây là bệnh thường gặp, thường là do điều trị không đúng cách hay không kịp thời có thể do cơ địa bệnh nhân dễ bị hen phế quản nặng.

• Tắc nghẽn phế quản cấp

Bệnh nầy ít gặp, ở trẻ em có thể do vật lạ, ở người lớn có thể do u, xẹp phổi cấp có thể do đặt nội khí quản.

2. Nguyên nhân ngoài phổi

• Tắc nghẽn thanh – khí quản

Bệnh nầy do u như u thanh quản, bướu giáp chìm, u thực quản vùng cổ, u khí quản; do nhiễm trùng như viêm thanh quản, uốn ván; do vật lạ lớn.

• Tràn dịch màng phổi

Ít gây suy hô hấp cấp nếu tràn dịch từ từ, chỉ gây suy hô hấp cấp khi tràn dịch cấp, lượng dịch tăng nhanh.

• Tràn khí màng phổi thể tự do

Thường do lao phổi, vỡ bóng khí phế thủng, vỡ kén khí bẩm sinh, tự phát (không rõ nguyên nhân), có thể do vỡ áp xe phổi luôn luôn kèm tràn mủ màng phổi.

• Chấn thương lồng ngực

Bệnh này gây gãy xương sườn từ đó gây tổn thương màng phổi và phổi.

• Tổn thương cơ hô hấp

Nguyên nhân thường gặp là viêm sừng trước tủy sống, hội chứng Guillain Barré kèm liệt lên cấp Landry, uốn ván, rắn cắn, ngộ độc thuốc trừ sâu gốc phốtpho hữu cơ, bệnh nhược cơ nặng, viêm đa cơ.

• Tổn thương thần kinh trung ương

Nguyên nhân thường là chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc, tai biến mạch máu não; những nguyên nhân gây nên tổn thương trung tâm hô hấp.

II. Cơ chế sinh bệnh

1. Cơ chế gây nên thiếu oxy máu

• Giảm thông khí phế nang

Áp lực khí oxy trong phế nang được xác định bởi sự quân bình giữa tốc độ mất đi của khí oxy, chức năng chuyển hóa ở mô và tốc độ đổi mới của khí oxy bởi thông khí phế nang. Nếu thông khí phế nang giảm một cách bất thường thì áp lực oxy trong phế nang giảm rồi áp lực riêng phần khí oxy trong động lạch giảm theo. Sự giảm thông khí phế nang có thể thứ phát sau một tổn thương trung tâm hô hấp (hôn mê, ngộ độc thuốc) hay một sự vô hiệu hóa hoạt động lồng ngực – phổi (tổn thương sừng trước tủy sống, tổn thương cơ hô hấp hay dây thần kinh chi phối).

• Sự mất cân bằng giữa thông khí / tưới máu

Sự kém hài hòa giữa thông khí và lưu lượng máu là nguyên nhân gây nên sự rối loạn trao đổi khí trong một đơn vị phổi; tỉ thông khí / tưới máu gần bằng 1; áp lực khí oxy và khí cácbonic trong phế nang là 100 mmHg và 40 mmHg gần bằng áp lực riêng phần khí oxy và khí cácbonic trong động mạch. Nếu không khí giảm, tỉ thông khí / tưới máu: VA / Q bằng 0 thì áp lực khí oxy và khí cácbonic trong phế nang và áp lực riêng phần khí oxy và khí cácbonic gần bằng nhau, áp lực riêng phần khí oxy và khí cácbonic trong tĩnh mạch là 40 mmHg và 45 mmHg.

Nếu sự tưới máu giảm, thì tỉ thông khí / tưới máu có khuynh hướng vô hạn, áp lực khí trong phế nang và trong động mạch gần bằng áp lực khí hít vào (PO2 = 150mmHg, PCO2 = 0). Ở phổi, tỉ thông khí / tưới máu thay đổi theo vùng và theo bệnh lý. Có 3 loại bất thường của tỷ nầy:

• Shunt phổi

Bất thường này là sự lưu thông máu trong hệ thống động mạch không đi qua những vùng được hô hấp. Người ta gặp shunt phổi trong phù phổi, xẹp phổi.

• Hiệu quả shunt

Bất thường nầy tương ứng với sự khuếch tán của những đơn vị phổi mà thông khí giảm, tỉ thông khí / tưới máu giảm, nhưng những phế nang vẫn còn hoạt động ít nhất ở giai đoạn đầu của sự thông thương với đường hô hấp; thiếu oxy máu là do sự giảm sự cung cấp khí oxy của máu tĩnh mạch. Người ta gặp hiệu quả shunt trong phù phổi, bệnh phổi cấp, viêm phế quản cấp, viêm phế quản mạn, tràn dịch màng phổi.

• Hiệu quả khoảng chết

Bất thường nầy do sự giảm thông khí của một đơn vị phổi vẫn còn hô hấp được, tỉ thông khí / tưới máu có khuynh hướng vô hạn. Sự nghẽn hay phá hủy mạch máu phổi (thuyên tắc động mạch phổi, khí phế thủng) gây nên một khoảng chết thêm vào khoảng chết giải phẫu.

Sự thiếu oxy máu càng nặng khi số lượng phế nang không tham gia vào sự trao đổi khí vàng nhiều; sự tăng thông khí (thở bù) đưa đến một sự giảm khí cácbonic máu nếu khí trong phế nang không bị ứ lại trong kỳ thở ra (viêm phế quản mạn, hen phế quản cấp nặng).

2. Rối loạn khuếch tán

Một vài bệnh phổi như bệnh phổi kẽ xơ hóa gây nên tổn thương màng phế nang – mao mạch, bề dày màng nầy > 0,5(, như vậy sẽ làm giảm sự trao đổi khí oxy từ phế nang sang mao mạch. Vai trò bloc phế nang – mao lạch gây nên thiếu oxy máu còn bàn cải.

• Cơ chế gây nên sự thay đổi khí cácbonic trong máu

Áp lực khí cácbonic trong phế nang và trong động mạch thay đổi ngược chiều với thông khí phế nang. Những sự thay đổi của sự tạo khí cácbonic thường nhỏ và đóng một vai trò không quan trọng trong những sự thay đổi khí cácbonic trong máu.

• Giảm khí cácbonic máu

Hiện tượng này là hậu quả của sự tăng thông khí gây nên do thiếu oxy máu.

• Tăng khí cácbonic máu

Hiện tượng này là một sự không thích ứng của hệ số thanh lọc phổi đối với khí cácbonic, nó tương ứng với một sự giảm thông khí phế nang.

III. Triệu chứng suy hô hấp cấp

1. Lâm sàng

• Nhịp thở và biên độ hô hấp

Thiếu oxy máu và hay là tăng khí cácbonic máu gây nên thở nhanh, tần số thở khoảng 40 lần / phút phối hợp với sự co kéo các cơ hô hấp, thấy rõ ở hỏm trên xương ức và các khoảng gian sườn; ở trẻ em có thể kèm theo cánh mũi phập phồng. Trong những trường hợp có tổn thương do liệt (viêm đa rễ thần kinh, liệt 4 chi do tổn thương tủy sống, bệnh nhược cơ nặng…), tần số thở thường giảm, biên độ hô hấp yếu, bệnh nhân không ho được, do đó gây nên ứ đọng đàm giải trong phế quản.

Theo dõi nhịp thở rất quan trọng vì nhịp thở chậm có thể là sự cải thiện của trao đổi khí oxy máu nhưng cũng có thể là sự suy kiệt cơ hô hấp nhất là trong trường hợp hen phế quản cấp nặng.

Trong các bệnh thanh – khí quản, người ta thấy có sự phối hợp khó thở vào.

• Tím

Tím là dấu chứng chủ yếu, xuất hiện ở môi, đầu tay chân, mặt hay toàn thân khi hemoblogine khử > 50g / l. Tỉ nầy tương ứng với độ bão hoà khí oxy trong máu động mạch là 85 %. Tím càng rõ khi hemoglobine máu càng cao (suy hô hấp mạn); không thấy rõ tím khi thiếu máu nặng. Tím thường phối hợp với tăng khí cácbonic máu, tím đi kèm giãn mạch ở đầu chi, đôi khi có vã mồ hôi.

• Dấu chứng tuần hoàn

Thiếu oxy máu và tăng khí cácbonic máu làm tăng tỉ catécholamine và như vậy làm mạch nhanh, gây nên những cơn tăng huyết áp và tăng cung lượng tim, có thể có loạn nhịp trên thất, giai đoạn sau huyết áp có thể hạ.

• Dấu chứng suy thất phải cấp

Đặc biệt thường gặp trong đợt cấp của suy hô hấp mạn. Dấu chứng chính là: gan lớn, dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ, nặng hơn là tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên (ở tư thế 450), những dấu chứng nầy giảm khi suy hô hấp cấp giảm.

• Dấu chứng thần kinh tâm thần

Dấu chứng nầy chỉ gặp trong suy hô hấp cấp nặng; đó là trạng thái kích thích, vật vã, rối loạn tri giác như lơ mơ hay hôn mê.

2. Cận lâm sàng

• Khí máu

– Bình thường – PaO2 là 80- 95 mmHg.

– PaCO2 là 38 – 43 mmHg.

– pH máu là 7,38 – 7,43

– Dự trử kiềm là 24 – 26 mmol / l.

• Bệnh lý

– Thiếu oxy máu: PaO2 có thể giảm chỉ còn 25 mmHg.

– Rối loạn khí cácbonic: sẽ đưa đến rối loạn cân bằng toan kiềm.

– Tăng PaCO2: đưa đến toan hô hấp mà sự bù trừ là nhờ những chất đệm của máu và của mô và nhờ sự thải ion Hqua thận.

– Khi có tăng PaCO2 cấp, cơ chế đệm lúc đầu là huyết tương và huyết cầu, sau đó là mô và thận can thiệp trong giai đoạn 2 vào giờ thứ 24 bằng cách tăng thải trừ ion Hvà tái hấp thu ion Navà bicarbonate.

– Toan hô hấp gọi là còn bù khi những chất đệm tế bào được sử dụng giữ cho pH không giảm. Sự bù trừ nầy được giới hạn bởi sự gia tăng bicarbonate không quá 50 mmol/l.

– Giảm PaCO2: đưa đến kiềm hô hấp với giảm bicarbonate huyết tương.

– Khảo sát tim mạch

– Tâm điện đồ và thông tim phải, siêu âm Dopler tim để khảo sát các tổn thương tim.

– Phim lồng ngực

– Xét nghiệm nầy cần thực hiện để có thể phát hiện những tổn thương ở chủ mô phổi, màng phổi, trung thất.

IV. Phân giai đoạn suy hô hấp cấp

Bảng 1: Các giai đoạn của suy hô hấp cấp

Triệu chứng	Giai đoạn 1	Giai đoạn 2	Giai đoạn 3	Giai đoạn 4
Khó thở	Khi gắng sức, khi nằm lồng ngực di động được.	Liên tục, lồng ngực di động khó khăn	Liên tục, lồng ngực không di động, cơ hô hấp còn hoạt động mạnh	Liên tục, các cơ hô hấp hoạt động yếu, thở nông, rối loạn hô hấp
Tần số thở lần/phút	25-30 khi gắng sức	25 – 30	30 – 40	40 < 10
Tím	Khi gắng sức	Môi, đầu chi	Mặt, mô, chi, đầu	Toàn thân
Mồ hôi	0	±
Mạch lần/phút	90 – 100	100 – 110	110 – 120	> 120
Huyết áp	Bình thường	Bình thường	Cao	Cao hay hạ
Rối loạn ý thức	Không	Không	Vật vã	Lơ mơ, hôn mê
SaO2 (%)	80 – 90	70 – 80	60 – 70	< 60
PaCO2 (mmHg)	40	45 – 55	55 – 70	> 70

pH máu	7,35 – 7,40	7,30 – 7,35	7,25 – 7,30	< 7,25
Dự trữ kiềm	Bình thường	Bình thường	Giảm	Giảm

V. Tiến triển và biến chứng

Suy hô hấp nếu được điều trị đúng mức thì có thể lui bệnh hoàn toàn. Trong quá trình tiến triển có thể bội nhiễm phổi hay đường tiểu nhất là đối với những bệnh nhân có đặt nội khí quản hay đặt xông tiểu.

Suy hô hấp cấp nếu điều trị không kịp thời thì có thể tiến triển nặng dần, bệnh nhân có thể hôn mê và tử vong.

VI. Điều trị suy hô hấp cấp

1. Nguyên tắc điều trị

• Làm thông thoáng đường hô hấp.
• Liệu pháp oxy.
• Đặt ống nội khí quản, mở khí quản, hỗ trợ hô hấp.
• Chống nhiễm khuẩn, bội nhiễm.
• Kiềm hóa huyết tương.

2. Điều trị cụ thể

• Điều trị hổ trợ và giải phóng đường hô hấp
• Lau hút sạch mồm, họng, mũi
• Đặt canuyn Mayo để khỏi tụt lưỡi
• Hút đàm giải, chất xuất tiết bằng máy hút
• Rửa phế quản, làm loãng đàm bằng khí dung, bằng bơm dung dịch bicarbonate de natri 14‰ hay dung dịch chlorure de natrri 9‰, 2 – 5 ml mỗi lần rồi hút ra.
• Bồi phụ nước và điện giải và thăng bằng toan-kiềm
• Đảm bảo có sự cân bằng giữa lượng dịch ra và vào hàng ngày, tránh khô quánh đàm, chất xuất tiết phế quản. Nếu có toan hô hấp thì phải truyền dịch kiêm như bicarbonate natri 14‰.
• Liệu pháp oxy

Thở oxy

• Khí oxy phải làm ẩm và làm ấm oxy đó trước khi sử dụng cho bệnh nhân. Khí oxy phải qua một bình chứa nước và được làm ấm bằng máy siêu âm hay bằng những tấm được làm nóng lên.
• Những phương tiện thở oxy
• Xông mũi thường đựoc áp dụng
• Thường dùng nhất đầu của ống xông có nhiều lỗ, đặt không vượt quá lỗ mũi sau (chiều dài là khoảng cách giữa mũi và dái tai).
• Xông mũi có thể dùng cho những cung lượng từ 1 – 6 lít / phút, thường dùng trong những trường hợp suy hô hấp nhẹ hay vừa.

Chỉ định

• Thở oxy nguyên chất
• Áp dụng trong rất ít trường hợp như ngưng tim, chảy máu nặng.
• Khí thở được tăng cường oxy
• Những bệnh nhân có nồng độ khí carbonic máu bình thường hay giảm: Tất cả những tình trạng thiếu oxy máu thì PaO2 đều giảm dưới 65 mmHg, cho thở oxy với cung lượng 4 – 6 lít / phút bằng xông mũi hay trong những trường hợp thiếu oxy nặng hơn thì sử dụng mặt nạ oxy.
• Những bệnh nhân có nồng độ khí carbonic trong máu cao mạn tính: đó là những trường hợp suy hô hấp mạn, cung lượng oxy dùng ở bệnh nhân bị suy hô hấp mạn là thấp khoảng 1 – 3 lít / phút, thở ngắt quảng và được kiểm soát nồng độ các khí trong máu.

Đặt nội khí quản

• Chỉ định

– Khi có trở ngại đường hô hấp trên như phù nề, vết thương thanh quản, hôn mê gây tụt lưỡi.

– Khi cần giảm khoảng chết để tăng thông khí phế nang, hỗ trợ hô hấp, cần thở oxy, thở máy.

– Khi có tăng khí cácbonic máu.

– Khi cần bảo vệ đường hô hấp, phòng hít sai lạc.

• Phương pháp

Có hai phương pháp:

Đặt nội khí quản đường mũi

Còn gọi là đặt nội khí quản mò, là phương pháp được dùng phổ biến, nhất là đối với trẻ sơ sinh, trẻ còn bú và trẻ em, đặc biệt trong bệnh uốn ván và trong hồi sức nội khoa. Bệnh nhân đặt ở tư thế Jackson cải tiến: nằm ngữa, kê vai cao 5-7 cm để ngữa cổ vừa phải hoặc tư thế nửa ngồi, nhất là khi sợ máu, mủ, dịch…từ phổi bệnh trào sang phổi bên kia.

Đặt nội khí quản đường miệng

• Bệnh nhân được đặt trong tư thế như trên: tư thế Jackson hay nửa ngồi. Cho thở oxy vài phút trước khi đặt ống.
• Thông thường, ống không đặt quá 3 ngày.
• Mở khí quản

Chỉ định

Như chỉ định đặt nội khí quản hay không đặt được ống hay khi cần đặt ống quá 3 ngày.

Phương pháp

• Mở khí quản cao: dễ thấy khí quản hơn – Mở khí quản thấp.
• Tai biến có thể gặp khi đặt nội khí quản và mở khí quản
• Tai biến khi đặt
• Chảy máu, phù nề thanh quản, thủng khí quản, co thắt thanh môn, ngưng tim.
• Tai biến sau khi đặt
• Nhiễm khuẩn nơi đặt, viêm phổi, loét, hoại tử khí quản, rò khí thực quản, tổn thương dây thanh âm, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da.
• Hỗ trợ hô hấp
• Dụng cụ hỗ trợ hô hấp bằng tay
• Khí thở được cung cấp cho bệnh nhân là khí trời.
• Loại có bóng: Ambu, Canister.
• Loại có túi xếp: Ranima, Drager.

Thở máy

Chỉ định

Thở máy được dùng khi các phương pháp hỗ trợ hô hấp thông thường không có hiệu quả.

Ba loại bệnh nhân lớn tương ứng với ba mức độ khác nhau về khí carbonic trong máu. Mỗi loại bệnh nhân cần một cách thức điều chỉnh hô hấp nhân tạo khác nhau:

Loại bệnh nhân thứ nhất: là loại có một sự gia tăng nhiều khí carbonic kèm một sự giảm khí oxy máu, như sự mất bù cấp của những suy hô hấp mạn, thở oxy phải bắt đầu với cung lượng thấp, sau đó tăng dần lên nhưng rất chậm, khả năng cung cấp oxy (FiO2) cao nhất là lúc khởi đầu.

Loại bệnh nhân thứ hai: là loại đang hình thành sự tăng khí carbonic máu, bệnh nhân này có thể hô hấp hoàn toàn bình thường với FiO2 khoảng 50%.

Loại bệnh nhân thứ ba: là loại có một sự giảm khí carbonic máu. Hiện tượng tăng hô hấp thứ phát sau thiếu khí oxy máu. Tuy nhiên do có bệnh lý phổi bên dưới, nên sự tăng hô hấp không kéo theo một sự tăng PaO2 được. Bởi vậy bệnh nhân nặng dần dần, càng ngày nợ oxy càng trở nên trầm trọng.

Có 5 loại máy thở:

• Máy thở tạo ra chu kỳ dựa trên tần số.
• Máy thở tạo ra chu kỳ dựa trên thể tích.
• Máy thở tạo ra chu kỳ dựa trên áp lực.
• Máy thở tạo ra chu kỳ dựa trên dòng khí.
• Máy thở tạo ra chu kỳ hỗn hợp.

Chống nhiễm khuẩn

Các vi khuẩn gây bội nhiễm thường là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Stapylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, v.v…, nên phải cho các kháng sinh thích hợp.

Nguồn: Cao đẳng Y Dược

Áp xe phổi là ổ mủ trong một vùng phổi hoại tử thành hang cấp tính hoặc mạn tính, nguyên phát hoặc thứ phát không do vi khuẩn lao. Áp xe phổi có thể 1 ổ hoặc nhiều ổ. Viêm phổi hoại tử là trường hợp có nhiều ổ áp xe nhỏ có đường kính dưới 2cm ở nhiều thuỳ phổi khác nhau.

• Hen Phế Quản – Triệu Chứng Và Điều Trị
• Suy Hô Hấp Cấp – Triệu Chứng Và Điều Trị

I. Vi khuẩn học

Vi khuẩn yếm khí: Tìm thấy trong răng, lợi bị viêm có 99% vi khuẩn yếm khí. Chọc hút khí quản lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn yếm khí đạt 89%.

Vi khuẩn ái khí: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus. Klebsiella pneumoniae thường gây nhiều ổ áp xe, gặp ở người nghiện rượu, thiếu hụt miễn dịch. Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa là viêm phổi bệnh viện. Ổ áp xe nhỏ và nhiều thì vi khuẩn thường là Streptococcus milleri.
Áp xe phổi có thể do nấm, amip, hiếm hơn là Salmonella hoặc vi khuẩn dịch hạch.

II. Lâm sàng

Bệnh nhân sốt, mệt mỏi, sút cân, thiếu máu, dấu hiệu của một viêm phổi.

Triệu chứng chủ yếu: ho, khạc đờm mủ nhiều, có thể ộc mủ, đờm và hơi thở có thể thối (60%) hoặc ho đờm lẫn máu. Sốt đôi khi có cơn rét run. Đau ngực.

Áp xe phổi mạn tính có thể có dấu hiệu ngón tay dùi trống.

Khám phổi: gõ đục, nghe phổi nhiều ran ẩm có thể có tiếng cọ màng phổi, có thể thấy tiếng thổi ống, thổi hang nếu ổ áp xe phổi lớn. Nếu có biến chứng tràn mủ màng phổi thì có dấu hiệu tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch- tràn khí màng phổi.

III. Cận lâm sàng

X quang phổi chuẩn

• Mới đầu có hình ảnh khí-nước trong đám đông đặc.
• Thông thường áp xe phổi có một thành dầy trong lòng áp xe có mực nước ngang. Áp xe thường có đường kính 4-6 cm. Có khi có nhiều ổ áp xe với nhiều mực nước khác nhau.
• Cần chụp phim nghiêng để xác định vị trí trước sau của ổ áp xe và phân biệt túi mủ màng phổi với ổ áp xe lớn ở ngoại vi. Nếu là túi mủ màng phổi thì mức nước ngang trên phim thẳng ngắn hơn mức nước ngang trên phim nghiêng, còn nếu là ổ áp xe lớn ở ngoại vi thì mức nước ngang trên phim thẳng và phim nghiêng bằng nhau.

Chụp cắt lớp vi tính

• Chụp cắt lớp vi tính ngực cho phép xác định rõ vị trí, số lượng ổ áp xe phổi. Các hình ảnh tổn thương có thể gặp bao gồm
• Hình mức nước – hơi, với thành dày. Trên phim chụp cho phép xác định chính xác đường kính ổ áp xe.
  Xác định chẩn đoán ổ áp xe phổi nhỏ không thấy trên phim chụp phổi thẳng, nghiêng.
• Tình trạng nhu mô phổi, màng phổi xung quanh ổ áp xe: tổn thương như mô phổi, tràn dịch màng phổi kèm theo…

Bệnh phẩm làm chẩn đoán xác định vi khuẩn học

• Lấy đờm, mủ của bệnh nhân khạc ra.
• Chọc hút mủ ổ áp xe qua thành ngực; chọc hút dịch màng phổi hoặc mủ mảng phổi.
• Soi phế quản ống mềm lấy bệnh phẩm (đờm mủ) và còn để tìm tổn thương kết hợp.
• Cấy máu.

Xét nghiệm khác: Theo giảng viên Cao đẳng Xét nghiệm Hà Nội các xét nghiệm khác cần làm như sau

• Công thức máu: bạch cầu tăng cao (trên 15000) tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao.
• Tốc độ máu lắng tăng cao.
• Nếu nghĩ đến nhiễm trùng huyết thì có thể cấy máu
• Nếu nghĩ đến áp xe phổi do amíp thì làm phản ứng miễn dịch huỳnh quang để tìm kháng thể kháng Entamoeba histolitica và làm thêm siêu âm gan để tìm ổ áp xe gan do amíp.

IV. Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: khởi đầu đột ngột và có các triệu chứng sốt, ho, khạc đờm mủ, ộc mủ, đờm và hơi thở thối. Khám thực thể có hội chứng đông đặc phổi, hội chứng hang, hoặc chỉ nghe thấy ran ẩm, nổ.

Chụp X quang phổi: hình ổ áp xe với thành dày. Có thể thấy hình tràn dịch màng phổi.

Công thức máu có bạch cầu tăng, máu lắng tăng.

Chẩn đoán phân biệt

Ung thư phổi áp xe hoá: hình hang thành dầy bên trong lồi lõm mấp mô, xung quanh có hình tua gai ít khi có mức nước ngang

Kén hơi phổi bội nhiễm: có hội chứng nhiễm khuẩn khạc mủ, XQ có hình ảnh mức nước hơi một hoặc hai bên phổi. Sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn hình kén hơi vẫn còn

Giãn phế quản hình túi cục bộ: bệnh nhân có tiền sử ho khạc đờm nhiều, lâu ngày, hoặc ho ra máu, nghe phổi có ran ẩm tồn tại lâu . Hình ảnh XQ phổi có nhiều ổ sáng hình mờ không đều

Phân biệt áp xe phổi với hang lao: Về lâm sàng lao phổi tiến triển từ từ có sốt về chiều, ho khạc đờm, ho ra máu, gầy sút cân, khó thở. Về XQ, lao thường ở thuỳ trên, có thể ở hai bên phổi, đường kính của hang từ 2-4 cm ít khi lớn hơn. Dạng hang hình trái xoan, méo mó xung quanh có hình thâm nhiễm, có tổn thương xơ, vòm hoành bị co kéo. Ngoài tổn thương hang thường có các nốt thâm nhiễm phối hợp. Về xét nghiệm: có BK(+) trong đờm, phản ứng Mantoux(+). Bạch cầu trong máu ngoại vi không cao. Điều trị bằng thuốc chống lao thấy lâm sàng tiến triển tốt, bệnh nhân tăng cân.

V. Điều trị áp xe phổi

1. Điều trị nội khoa

Kháng sinh

Nguyên tắc: Cần dùng kháng sinh sớm, theo đường tĩnh mạch, liều cao ngay từ đầu, ngay sau khi lấy được bệnh phẩm để chẩn đoán vi sinh vật. Dùng ít nhất từ 2 kháng sinh trở lên. Thay đổi kháng sinh dựa theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có. Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần.
Các loại kháng sinh có thể dùng như sau:Penicillin G: 10 – 20, có thể tới 50 triệu đơn vị/ ngày tuỳ theo tình trạng bệnh nhân, pha truyền tĩnh mạch chia 3- 4 lần /ngày, kết hợp với 1 kháng sinh nhóm aminoglycoside:

Gentamycin 3-5mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc tobramycin

Nếu nghi vi khuẩn tiết beta lactamase thì thay Penicillin G bằng amoxicillin + acid clavunalic (Augmentin) hoặc Ampicillin + Sulbactam, liều dùng 3-6 g/ngày.

Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn Gram âm thì dùng cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxime 4-6 g/ngày, ceftazidime 3-4 g/ngày, kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycoside nêu trên với liều tương tự.

Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn yếm khí thì kết hợp nhóm beta lactame+ acid clavunalic với metronidazole 1000-1500 mg/ngày, truyền tĩnh mạch chia 2-3 lần /ngày, hoặc penicillin G 20 – 50 triệu đơn vị kết hợp metronidazole 1000 – 1500 mg/ngày truyền tĩnh mạch, hoặc hoặc penicillin G 20 – 50 triệu đơn vị kết hợp clindamycin 1800mg/ngày tiêm tĩnh mạch.

Nếu nghi ngờ áp xe phổi do tụ cầu: oxacillin (Bristopen) 6 – 12g/ngày hoặc vancomycin 1-2g/ngày, kết hợp với amikacin khi nghi do tụ cầu kháng thuốc.

Nếu áp xe phổi do a míp thì dùng metronidazole 1000-1500 mg/ngày, truyền tĩnh mạch chia 2-3 lần /ngày.

Dẫn lưu ổ áp xe

Dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực: Dựa vào phim chụp X quang phổi thẳng nghiêng chọn tư thế bệnh nhân để dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực. Dẫn lưu tư thế nhiều lần /ngày, để BN ở tư thế sao cho dẫn lưu tốt nhất ổ áp xe, lúc đầu trong thời gian ngắn vài phút, sau kéo dài dần thời gian và kết hợp với vỗ rung. Vỗ rung mỗi ngày 2-3 lần, mỗi lần lúc đầu 5 phút sau tăng dần đến10- 20 phút.

Có thể dùng soi phế quản ống mềm để hút mủ ở phế quản dẫn lưu ổ áp xe. Soi phế quản ống mềm còn giúp phát hiện các tổn thương tắc nghẽn phế quản và gắp bỏ dị vật phế quản nếu có.

Chọc dẫn lưu mủ qua da: áp dụng đối với những ổ áp xe phổi ở ngoại vi, ổ áp xe không thông với phế quản; ổ áp xe ở sát thành ngực hoặc dính với màng phổi. Sử dụng ống thông cỡ 7-14F, đặt vào ổ áp xe để hút dẫn lưu mủ qua hệ thống hút liên tục.

2. Các điều trị khác

• Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân.
• Đảm bảo cân bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.
• Giảm đau, hạ sốt.

3. Điều trị phẫu thuật

Chỉ định mổ cắt phân thuỳ phổi hoặc cả 1 bên phổi tuỳ theo mức độ lan rộng cho những trường hợp giãn phế quản khu trú một bên phổi với chức năng hô hấp cho phép:

Ổ áp xe > 10cm.

Áp xe phổi mạn tính: các triệu chứng (sốt, ho khạc đờm mủ, có thể ho máu, bạch cầu tăng) tồn tại dai dẳng. Dẫn lưu mủ qua đường phế quản hoặc chọc dẫn lưu mủ qua da kết hợp dùng kháng sinh không đạt kết quả.

Áp xe phổi mạn tính

• Ho ra máu tái phát, nặng.
• Áp xe phối hợp với giãn phế quản khu trú nặng.
• Ung thư phổi ápxe hóa (chỉ định mổ ung thư).
• Có biến chứng dò phế quản – khoang màng phổi.

VI. Tiến triển và tiên lượng

Tiến triển

Nếu điều trị có hiệu quả thì sốt giảm xuống từ từ, các dấu hiệu lâm sàng và xquang sẽ xoá dần. Nếu mủ không được dẫn lưu tốt thì ít khi sốt dưới hai tuần lễ. Khoảng 50% áp xe phổi bình phục sau 4 tuần, số còn lại sau 6-8 tuần. Hội chứng đông đặc còn tồn tại 3 tháng sẽ xoá hết nếu được điều trị khỏi. Sau 3 tháng không khỏi thì trở thành áp xe mạn tính

Tiên lượng

Tỉ lệ tử vong do áp xe phổi từ 5-15%

Tiên lượng xấu khi:

• Kích thước ổ áp xe trên 6cm. Có nhiều ổ áp xe.
• Bệnh nhân đến khám muộn sau 8 tuần.
• Ngưòi già, người suy kiệt, giảm miễn dịch.
• Áp xe do tụ cầu vàng hoặc do vi khuẩn Gr âm (Klebsiella Pneumonia, Pseudomonas Aeruginosa).
• Áp xe phổi do vi khuẩn kháng thuốc.
• Áp xe phổi không có đường dẫn lưu tự nhiên.
• Áp xe phổi vỡ vào khoang màng phổi, trung thất.

Biến chứng

• Gây mủ màng phổi
• Ho ra máu
• Có trường hợp điều trị bằng kháng sinh, ổ áp xe hết vi khuẩn nhưng có thể tồn tại một hang dưói dạng bong bóng, nó có thể nhiễm khuẩn trở lại hoặc phát triển nấm Aspergilus Fumigatus ở trong lòng hang để tạo nên một u nấm.
• Khi áp xe nguyên phát thông với một phế quản nhỏ, thành phế quản bị phá huỷ, tạo nên giãn phế quản hình túi.
• Vi khuẩn đi theo đường tĩnh mạch gây áp xe não nay rất hiếm gặp.
• Thoái hoá bột.

VII. Phòng bệnh

• Vệ sinh răng miệng, mũi, họng.
• Điều trị tốt các nhiễm khuẩn răng, hàm, mặt, tai, mũi, họng, nhất là các thủ thuật ở các vùng này phải tránh các mảnh tổ chức rơi vào đường phế quản.
• Khi cho bệnh nhân ăn bằng sông phải theo dõi chặt chẽ, tránh không để sặc thức ăn.
• Phòng ngừa sặc các dị vật vào đường thở

 Nguồn: Cao đẳng Y Dược

Giãn phế quản là tình trạng các phế quản của phổi bị giãn ra khó hồi phục, đặc biệt là các phế quản trung bình. Giãn phế quản gặp ở nam 4 lần nhiều hơn ở nữ.

Giãn phế quản thường gặp ở nam giới hơn.

I. Bệnh nguyên

1. Mắc phải

Hiện nay được xem như là thường gặp nhất; những thể này có thể khu trú hay lan tỏa.

Thể khu trú

Những nguyên nhân gây hẹp phế quản một phần: gây nên sự ứ dịch tiết dẫn đến nhiễm trùng và phế quản bị giãn ra, đôi khi trong 2 – 3 tuần lễ. Những nguyên nhân này thường chỉ được phát hiện nhờ nội soi phế quản, trước tiên là khối u có thể lành tính hay ác tính, có thể là vật lạ nhất là đối với trẻ em, có thể là lao bởi những lỗ dò hay u hạt từ một lao sơ nhiễm tiến triển hay trên di chứng calci hóa.

– Áp xe phổi: di chứng sẹo xơ hay trên một áp xe phổi mạn tính.

Aspergillose phế quản: ít gặp hơn nhưng rất đặc biệt là có sự phối hợp với những biểu hiện tăng nhạy cảm type I và type II (tìm những chất kết tủa kháng aspergillus), có thể có tăng bạch cầu ái toan và khu trú ở phế quản rất gần gốc, như vậy chỉ tổn thương các phế quản lớn còn các phế quản trước tận cùng còn tốt (bệnh Hinton).

Thể lan tỏa

Di chứng của các bệnh phế quản – phổi cấp nặng trong thời kỳ thiếu niên: có thể bị quên lúc khởi đầu hội chứng đa tiết phế quản – phổi. Sởi và ho gà là 2 bệnh thường gặp nhất, những bệnh nhiễm siêu vi nặng nhất là do Arbovirus là những nguyên nhân gây nên di chứng giãn phế quản.

Bệnh nhầy nhớt (bệnh xơ tụy tạng nhầy – kén): là những bệnh bẩm sinh di truyền; trong những bệnh này có rối loạn về tiết dịch do sự thanh lọc bị chậm lại, gây nên những nhiễm trùng phế quản – phổi tái phát dẫn đến những thể giãn phế quản rất nặng với suy hô hấp mạn và chết trước thời kỳ trưởng thành.

2. Bẩm sinh

Giãn phế quản thường là lan tỏa, rất ít gặp.

Bệnh đa kén phổi: thường phối hợp với đa kén thận, tụy và gan.

3. Suy giảm miễn dịch

Suy giảm miễn dịch thể dịch: Suy giảm toàn thể hay không có (globuline máu, suy giảm chọn lọc IgA huyết thanh hay ngay cả chỉ suy giảm IgA tiết.

Suy giảm miễn dịch tế bào: do tổn thương sự thanh lọc đó là bệnh lông bất động; bất thường này thường nằm trong hội chứng Kartagener (giãn phế quản phối hợp với đảo phủ tạng và viêm xoang sàng – xoang hang).

II. Giải phẫu bệnh

1. Đại thể

Những phế quản lớn không bị tổn thương, do đó nội soi không thể phát hiện được; những tổn thương bắt đầu ở phần phân nhánh thứ 4 và lan ra ít ở phần phân nhánh thứ 8. Phế quản tận cùng bị tổn thương hoặc bị chột thường gặp nhất, chủ mô phổi không được hô hấp sẽ gây nên hội chứng hạn chế, giãn phế quản được gọi là tận cùng; hoặc phế quản tận cùng còn thông với những phế quản xa hơn, chủ mô phổi còn được hô hấp, giãn phế quản được gọi là trước tận cùng.

Trong giãn phế quản, có nhiều dạng tổn thương về giải phẫu khác nhau:

• Hình túi, hình bóng hay hình giã kén gặp trong giãn phế quản trước tận cùng.
• Hình chuỗi hạt và hình trụ gặp trong giãn phế quản trước tận cùng.

Thường có những bất thường phối hợp:

• Viêm phế quản trong những vùng lân cận gây nên hội chứng tắc nghẽn phối hợp với hội chứng hạn chế do giãn phế quản.
• Gia tăng mạng lưới mạch máu hệ thống, những tiểu động mạch trở nên ngoằn nghèo, dẫn máu theo chiều ngược dòng do những nối tắt động mạch – động mạch gọi là động mạch hóa tức là tĩnh mạch phổi được lấy máu trong động mạch phổi phía bên bị bất thường động mạch phế quản.

2. Vi thể

Tổn thương niêm mạc

Dưới một lớp biểu bì gần như bình thường lúc đầu, sau đó bị dị sản và cuối cùng bị hủy hoại, có một màng đệm dày lên và thâm nhiễm trùng tế bào viêm và nhiều mạch máu được tân tạo từ mạch máu phế quản. Trong một vài thể bệnh, những tổn thương viêm với sự phì đại lớp niêm mạc và tăng tiết trội lên, gây đa tiết phế quản trên lâm sàng. trong một số trường hợp khác, lớp niêm mạc bị teo lại với sự giảm những tuyến thanh dịch – nhầy và xơ hóa liên tuyến nang, như vậy không có sự tăng tiết. Hai loại này thường phối hợp trên cùng một bệnh nhân.

Tổn thương dưới niêm mạc

Mô liên kết bị tổn thương phối hợp với sự giảm và sự sắp xếp lộn xộn những sợi đàn hồi và sợi cơ; bị cắt đoạn bởi sợi collagen tân tạo và có hình giả u cơ.

Tổn thương sụn

Đó là tổn thương thoái hóa sụn được thay thế bởi những mô calci hóa háy cốt hóa hay bởi sự xơ hóa collagen; những phế quản mất đi cái cốt nâng đỡ và tính đàn hồi.

Tổn thương phế nang

Góp phần quan trọng trong rối loạn chức năng hô hấp và trong sự trao đổi khí oxy ở phổi, những tổn thương này rất thay đổi tùy người bệnh, tùy vị trí ở cùng một bệnh nhân, đó là viêm phổi lưới teo hay phì đại, viêm phế nang xuất huyết, xẹp phổi.

III. Triệu chứng lâm sàng

1. Triệu chứng chức năng

Khạc đàm

• Gặp 80 % trường hợp giãn phế quản.
• Thời điểm: nhiều nhất vào buổi sáng, đôi khi rãi đều trong ngày.
• Lượng: thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, thường là nhiều, khoảng từ 20 –
• 100 ml / ngày, hay có thể nhiều hơn trong đợt cấp; tuy nhiên có những thể khô, không khạc đàm.
• Mùi vị: lạt, mùi thạch cao, đôi khi có mùi hôi; nếu để lắng sẽ có 4 lớp từ trên xuống dưới là: đàm bọt, đàm thành dịch nhầy trong, đàm mũi nhầy, đàm mủ đặc.
• Phân tích: ít có vì nhiễm trùng thường kèm theo.

Ho

Là triệu chứng thường kèm theo khạc đàm.

Ho ra máu

Quan trọng, gặp trong 8 % trường hợp, có thể kèm theo đàm hay đôi khi đơn độc. Ho ra máu có thể dưới hình thức tia máu màu đỏ hơn là đen chứng tỏ có đợt viêm hay ho ra máu có số lượng nhiều hơn màu đỏ chói tương ứng với sự chảy máu hệ thống được xem như biến chứng.

Khó thở

Ít gặp, mặc dù một số giãn phế quản chỉ được chẩn đoán ở giai đoạn suy hô hấp mạn.

Những biểu hiện khác

Những nhiễm trùng phổi – phế quản cấp tái phát nhiều lần

Với sốt vừa 38º – 38º5, có 2 đặc điểm đó là vị trí nhiễm trùng cố định gợi ý có bất thường bên dưới, tổng trạng thường không thay đổi.

Tràn dịch màng phổi thanh dịch – sợi hơn là mủ

2. Khám lâm sàng

Hỏi bệnh

Chính xác những tình huống phát hiện bệnh, thời gian bị bệnh; trên thực tế, thường không chính xác, có thể trong thời kỳ thiếu niên bệnh nhân bị bệnh ho gà hay sởi nặng. Hỏi bệnh để biết tính chu kỳ đa tiết phế quản, tần suất những đợt bội nhiễm nhất là vào mùa đông và liên quan đến những nhiễm trùng mũi – họng (viêm mũi, viêm xoang, viêm amiđan); hỏi bệnh để biết đến tiền sử cá nhân và gia đình, hút thuốc lá và nghề nghiệp hiện tại và quá khứ.

Khám thực thể

Khám phổi: có thể bình thường ngoài đợt cấp, có thể phát hiện ran ngáy, ran rít, ran ẩm to hạt. Khi bị bội nhiễm có thể nghe được ran nổ khô hay ran nổ ướt nhỏ hạt hay hội chứng tràn dịch màng phổi.

Ngón tay hình dùi trống.

Trong những thể tiến triển, có hai biến chứng nặng đó là suy hô hấp mạn và tâm phế mạn.

3. Cận lâm sàng

• Đàm
• Tế bào
• Có nhiều tế bào biểu mô phế quản, có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa và chất nhầy, không có sợi đàn hồi.
• Vi trùng: hay gặp nhất là Haemophilus influenza và phế cầu, ngoài ra có thể gặp vi trùng gram âm như Pseudomonas aeruginosa; vi trùng kỵ khí; ngoài ra phải tìm BK.
• Phim phổi
• Phim chuẩn

Thường có hình mờ dạng lưới đi từ rốn đến co hoành; đôi khi có hình ảnh mờ một cách có hệ thống nhiều nhất ở thùy giữa và thùy dưới phổi; đôi khi có hình ảnh “hoa hồng nhỏ” giống như những kén khí chồng lên nhau, có thể có hình ảnh mức nước khí trong giai đoạn ứ mủ.

Chụp cắt lớp tỉ trọng

Cho phép phát hiện dễ dàng phần lớn các giãn phế quản thể hình trụ. Hiện nay trong thực tế ít chụp nhuộm phế quản; chụp cắt lớp tỉ trọng giúp chẩn đoán chính xác nhất là ở những bệnh nhân bị suy hô hấp mạn.

Thăm dò chức năng hô hấp

• Đo chức năng hô hấp: cho thấy có sự kết hợp cả hai hội chứng hạn chế và tắc nghẽn.
• Khí máu
• Chỉ rối loạn trong thể nặng tức là trong giãn phế quản có suy hô hấp mạn và tâm phế mạn, có thể có PaO2 giảm, PaCo2 tăng, SaO2 giảm.
• Thăm dò phế quản
• Nội soi phế quản
• Để xác định những phế quản bị viêm, đồng thời có thể lấy mủ để khảo sát vi trùng.
• Chụp nhuộm phế quản

Ít sử dụng từ khi có chụp cắt lớp tỉ trọng, tuy nhiên vẫn cần thiết trước khi quyết định phẫu thuật; chụp nhuộm phế quản cho thấy các loại giãn phế quản sau đây:

• Hình trụ hay gặp nhất.
• Hình tĩnh mạch trướng hay hình tràng hạt.
• Hình bóng hay túi.
• Thường có sự phối hợp nhiều loại giãn phế quản.

Cũng gặp nhiều loại điển hình như cây chết không có phân nhánh tiểu phế quản – phế nang, những phế quản bị xẹp lại trong một đoạn bị xẹp phổi.

Vị trí: những phế quản thường bị thương tổn nằm giữa phế quản phân nhánh thứ 4 và thứ 8. Trong những thể lan tỏa, bệnh trội ở những thùy dưới (đoạn cạnh tim, đoạn tận đáy), thùy giữa và thùy lười. Ngoài ra có những thể khu trú một bên hay hai bên.

VI.Tiến triển

1. Thể nhẹ

Những đợt bội nhiễm xảy ra không thường xuyên; bệnh chỉ giới hạn một vùng, không lan ra chủ mô phổi, không bị suy hô hấp.

2. Thể nặng

Nhiễm trùng xảy ra thường xuyên, phải sử dụng kháng sinh, sau nhiều năm tiến triển sẽ xuất hiện suy hô hấp mạn và tâm phế mạn; bệnh nhân có thể tử vong sau vài năm.

3. Biến chứng

• Viêm phổi thùy, phế quản phế viêm, áp xe phổi, tràn dịch màng phổi.
• Lao phổi, áp xe não bệnh xương khớp phì đại do phổi, ít gặp.
• Ho ra máu thường gặp; có thể đàm dính máu hay ho ra máu toàn số lượng nhiều.

V. Điều trị

1. Điều trị nội khoa

Điều trị trong những đợt nhiễm trùng phế quản – phổi như phế viêm hay áp xe phổi.

• Dẫn lưu tư thế

Là một phương pháp điều trị rất cần thiết, quan trọng và bắt buộc phải thực hiện cho bệnh nhân để mủ có thể thoát ra ngoài, thực hiện 3 lần /ngày, mỗi lần khoảng 10 phút.

• Vận động liệu pháp

Rất cần thiết để bệnh nhân có thể khạc đàm ra càng nhiều càng tốt.

• Kháng sinh

Tại tuyến trung ương thì phải cấy đàm và làm kháng sinh đồ để chọn lựa kháng sinh thích hợp.

Tuy nhiên trong khi chờ đợi kết quả cấy đàm hay tại tuyến cơ sở, theo y văn thì những vi trùng thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila; do đó phải dùng ngay kháng sinh, thường dùng là:

• Céfalexine, 500 mg, 3 viên / ngày chia đều 3 lần có thể phối hợp hay không với một thuốc thuộc nhóm Fluoroquinolones như Ciprofloxacine (Quintor), 500 mg, 3 viên / ngày chia đều 3 lần hay Ofloxacine (Zanocin), 200 mg, 2 viên / ngày chia đều 2 lần.
• Céfadroxil (Oracéfal), 500 mg, 3 viên / ngày chia đều 3 lần.
• Roxithromycine (Rulid), 150 mg, 2 viên / ngày chia đều 2 lần.

Nếu nặng thì phải chuyển bệnh nhân lên tuyến trung ương để điều trị, kháng sinh phải được dùng bằng đường ngoài tiêu hóa tức là đường tiêm thịt hay tiêm tĩnh mạch hay chuyền tĩnh mạch. Người ta có thể dùng một loại Céphalosporine thế hệ 3 như Céfotaxime (Claforan), lọ 1 g, tiêm thịt 2 g / ngày chia đều 2 lần hay Ceftriaxone (Rocephine) lọ 1 g, tiêm tĩnh mạch 1 lần 2 g / ngày phối hợp với một Aminoside như Amikacine (Amiklin) lọ 500 mg, tiêm thịt 15 mg / kg / ngày 1 làn hay chia đều 2 lần, nếu có đàm hôi tức là có bội nhiễm vi khuẩn kỵ khí thì phải dùng thêm Métronidazol, lọ 500 mg / 100 ml, 3 lọ / ngày chuyền tĩnh mạch chia đều 3 lần.

2. Điều trị triệt căn

• Các ổ nhiễm khuẩn tai mũi họng: bằng các kháng sinh thích hợp.
• Điều trị ho ra máu
• Thường khó điều trị vì không có thuốc điều trị đặc hiệu.
• Nếu nhẹ có thể điều trị tại tuyến cơ sở thường dùng Adrenoxyl, ống 1.500 μg,
• 3 – 4 ống tiêm thịt chia đều 3 – 4 lần.
• Nếu nặng thì phải chuyển ngay lên tuyến trung ương, có thể dùng Octréotide (Sandostatine), ống 50 μg, 100 μg, tiêm dưới da 3 ống loại 50 μg / ngày chia đều 3 lần và phải theo dõi sát tình trạng ho ra máu vì loại ho ra máu này rất khó cầm, nếu vượt khả năng điều trị nội khoa thì phải hội chẩn với ngoại khoa để can thiệp phẫu thuật cầm máu.

3. Điều trị ngoại khoa

• Thể khu trú một bên

Chỉ định phẫu thuật là tốt nhất.

• Thể có tổn thương hai bên

Nếu tổn thương còn khu trú, ổn định và đối xứng thì có thể cắt hai bên.

Nếu tổn thương không đối xứng thì cắt một bên chính.

• Thể lan tỏa

Thường không phẫu thuật, có thể chỉ cắt những tổn thương chính.

Phẫu thuật có thể áp dụng là cắt một vùng, cắt doạn, cắt một thùy hay một lá phổi.

4. Điều trị dự phòng

• Tiêm vacxin phòng ngừa cảm cúm nếu có.
• Nếu không có vacxin thì khi bị cảm cúm thường xảy ra vào mùa thu đông thì phải dùng ngay kháng sinh bằng đường uống như đã nêu trong phần điều trị để dụ phòng nhiễm trùng phế quản – phổi.
• Vệ sinh răng miệng và tai mũi họng.
• Chuyển ngay lên tuyến trung ương khi bệnh nhân có biến chứng ho ra máu nặng bằng xe cấp cứu có trang bị.

Nguồn: Cao đẳng Y Dược